《女性慢性盆腔痛诊治中国专家共识》解读

1、器官疾病原因

除了问诊、查体外，对于慢性疼痛的患者需要进行疼痛、心理状态的评估。有关疼痛强度的评估方法主要包括视觉模拟评分法、口述分级评分法、面部表情疼痛量表等；综合评估疼痛性质及强度的评估量表常用McGill疼痛问卷。另外，对生命质量的评估较常采用的是健康调查简表。

CPP可引起心理疾患，同时，其共存的心理问题也影响疼痛的感知及促进慢性疼痛的发展。在CPP患者中，常伴有焦虑及抑郁情绪。可借鉴一些心理筛查量表对患者心理状态进行评估，如：患者健康问卷抑郁量表、患者健康问卷躯体症状群量表。进行筛查，若可疑有焦虑抑郁问题或怀疑焦虑抑郁引起躯体化症状，需要专业精神心理医生会诊。

如果疼痛或引起疼痛的病因持续存在，可造成外周和中枢水平的炎性因子、受体、突触、信号通路等异常表达，门控钠通道或钙通道等异常开放，中枢的调控能力下降；内源性血清素、去甲肾上腺素、内源性阿片类物质等释放异常,导致患者痛下降，出现痛觉超敏，同时容易并发心理和睡眠障碍。基于上述疼痛敏化的理论，建议患者早诊断、早治疗。

2、患者教育

患者教育包括解释疼痛的病因消除对未知病因的焦虑情绪。鼓励特殊病因的患者自我管理。如：间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合症患者的饮食及生活习惯建议，阴部神经痛患者建议“马桶型”坐垫避免压迫阴部神经，以及盆底肌筋膜痛患者的放松治疗、姿势纠正等建议。

3、药物治疗

推荐首选非阿片类止痛药。另外可用抗抑郁药物、钙离子通道配体药物、抗生素、性激素类药物、针对间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合症的药物、针对膀胱疼痛综合症药物。

CPP的康复治疗主要针对神经肌肉原因引起的疼痛，较为典型的且与妇科关系密切的是盆底肌筋膜痛综合征，其疼痛来源于缩短、紧绷且有触痛的盆底肌肉和筋膜，伴有高度敏感的扳机点。临床表现为骨盆、阴道、外阴、直肠或膀胱等部位的疼痛。

欧洲泌尿学会指南推荐康复治疗是MPPS的首选治疗方案，也可辅助用于各类 CPP。ACOG共识也提出盆底物理治疗及认知行为疗法可用于治疗肌肉筋膜及社会心理原因所引起的CPP。

(1)神经阻滞治疗

指使用药物或物理措施，阻断局部感觉神经纤维的传导功能，以达到缓解或消除疼痛的目的。多用局部麻醉药或局部麻醉药联合糖皮质激素类药物进行神经阻滞。

针对CPP常用的神经阻滞治疗，包括髂腹下神经阻滞、髂腹股沟神经阻滞，主要适用于下腹腹壁肌肉筋膜或髂腹下神经、髂腹股沟神经支配区域的疼痛；阴部神经阻滞，适用于盆底肌筋膜痛及阴部神经支配区域(阴阜、外阴、阴道及肛周区域)的疼痛；上腹下丛阻滞,用于直肠、子宫等器官疼痛的治疗；奇神经节阻滞，针对盆腔交感神经疼痛。

神经阻滞治疗适应证的选择、长期效果、不良反应均需慎重评估。

(2)扳机点药物注射

扳机点药物注射用于治疗肌肉筋膜源性CPP比单纯缺血性按摩有效,尤其适用于物理治疗和药物治疗无效的盆底肌肉痉挛患者。

注射药物多采用布比卡因或罗哌卡因、激素类药物、阿片类药物,单用或联合应用。常用药物:0.5%或1%利多卡因及0.125%布比卡因混合溶液每个扳机点注射1~2ml。禁忌证为感染、凝血功能障碍,注意避免麻醉剂进人血液循环及局部血肿形成。肉毒毒素是由肉毒梭菌产生的细菌外毒素,肉毒毒素注射治疗主要用于物理治疗失败的肌肉筋膜源性疼痛患者。

(3)神经调节

包括脊髓刺激、骶神经根刺激、背根神经节刺激及周围神经刺激。由于价格昂贵,仅适用于对药物等保守治疗无效的CPP患者,并且在放入永久调节器之前先有试验刺激阶段中。目前，有小样本量的初步研究，尚需大样本量的临床研究进一步证实其疗效。

6、手术治疗

包括子宫内膜异位症病灶切除术、粘连松解术、子宫切除术、骶前神经切断术及子宫神经切断术、针对间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合症的手术、神经减压术。

7、补充和替代治疗

包括利用生物源性物质的天然成分进行治疗(如大麻素、中药)、精神-躯体疗法(如瑜伽、太极)以及针灸等疗法。补充和替代治疗对神经肌肉疼痛有效。针灸可显著减轻疼痛及减少阿片类药物的用量。瑜伽、放松、太极按摩及手法治疗显示有效，但证据级别均较低。